本文摘自：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急診感染學(xué)組.成人普通感冒診斷和治療臨床實(shí)踐指南(2023)[J] . 國際呼吸雜志,2023,43(3):6-31.DOI:10.3760/cma.j. cn131368-20221221-01138.
成人普通感冒診斷和治療臨床實(shí)踐指南（2023）
普通感冒（簡稱感冒）是一種局限于上呼吸道的病癥，臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咽痛和咳嗽等癥候，可由不同種類病毒感染引發(fā)，為自限性疾病，癥狀持續(xù)時(shí)間通常＜10 d［1-2］。成年感冒患者上呼吸道及副鼻竇影像學(xué)研究表明［3-4］，感冒具有急性鼻副鼻竇炎特征，患者至少有一處或多處副鼻竇（篩竇、上頜竇、額竇或蝶竇）發(fā)生腫脹和炎癥滲出，伴有鼻氣流阻力增高，但肺臟無影像學(xué)異常。
感冒對(duì)人類社會(huì)的影響不容小覷。20世紀(jì)70年代美國社區(qū)調(diào)查顯示：30～50歲青壯年每年可出現(xiàn)2～3次感冒樣癥狀，且年齡越小，感冒次數(shù)越多［5］。美國用于控制感冒的直接年花費(fèi)近60億美元（約420億人民幣）［6-7］。瑞典調(diào)查顯示：急性鼻副鼻竇炎患者人均臨床花費(fèi)為1 102歐元（約8 000人民幣）［8］，曠工時(shí)間5.1 d，人均曠工損失費(fèi)約為653歐元，由此導(dǎo)致總體誤工損失折合27億歐元［9］。我國京滬地區(qū)曾報(bào)道，因感冒在普通門診就診1次，平均藥費(fèi)約為91.07～97.67元，單次處方最高金額在北京和上海分別可高達(dá)300.4元和201.7元［10-11］。
國內(nèi)雖然已有多個(gè)與感冒相關(guān)的專家共識(shí)，如2012年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)》［12］、2020年《急性上呼吸道感染基層合理用藥指南》［13］和2021年《成人急性呼吸道病毒感染急診診療專家共識(shí)》［14］，但缺乏基于良好證據(jù)和嚴(yán)格遵循國際指南編寫規(guī)則的成人感冒診治指南。近年有關(guān)感冒和急性鼻副鼻竇炎的診治積累了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是全球新型冠狀病毒感染(coronavirus disease 2019,COVID-19)大流行以來，人類對(duì)呼吸系統(tǒng)病毒感染的診治有了更加深入的認(rèn)識(shí)，有必要及時(shí)將這些新的證據(jù)，在新指導(dǎo)性文件中有所反映，為臨床診治相關(guān)患者提供參考。
問題NQ1：導(dǎo)致普通感冒常見的致病原有哪些？
推薦意見1：感冒常見致病原主要有鼻病毒（rhinovirus，RV）、冠狀病毒、流感和副流感病毒等。呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)、腺病毒、人偏肺病毒(human metapneumovirus，hMPV)、腸道病毒和肺炎支原體、肺炎衣原體感染也可導(dǎo)致感冒樣癥狀（高質(zhì)量證據(jù)）。
證據(jù)總結(jié)：人類對(duì)感冒起因的認(rèn)知主要源于20世紀(jì)基于家庭和社區(qū)的追蹤性研究［1］。近年來，隨著微生物檢測技術(shù)進(jìn)展，尤其 是PCR臨床應(yīng)用，揭示了多種致病微生物可導(dǎo)致感冒樣癥狀，包括RV、人冠狀病毒(human coronavirus，HCoV)、副流感病毒(parainfluenza virus，PIV)、RSV、腺病毒、腸道病毒、hMPV、人博卡病毒、肺炎支原體和肺炎衣原體等［5,20-22］，其中RV占比約為50%，HCoV、流感病毒和PIV約占1/4～1/5，同一病例檢出2種或以上致病原的現(xiàn)象并不少見［22］。RV分為RV-A、RV-B和RV-C三個(gè)類型，至少有169個(gè)亞型，RV-A和RV-C感染不僅常見，且臨床癥狀也重，而RV-B通常為無癥狀帶毒者［23］；RV-C多見于小兒，常在2歲以下嬰幼兒中分離出［24］，RV-A則多見于成人［25］。
其他證據(jù)：感冒患者上呼吸道分泌物可致他人被感染，提示感冒是一種傳染?。?/span>26-27］。以RV激發(fā)，也可以誘導(dǎo)健康自愿受試者呈現(xiàn)典型感冒樣癥狀［28-29］。2022年國內(nèi)外廣泛流行的嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）奧密克戎(ο)和德爾塔(δ)變異株，主要感染上呼吸道而較少累及下呼吸道［30-31］，具有感冒病毒特征。
附注：感冒被定義為局限于上呼吸道，以病毒感染為主的病癥，其他新型呼吸道病毒，如SARS-CoV-2ο和δ變異株也可成為感冒的病因。
問題NQ2：對(duì)于成人普通感冒，需要常規(guī)進(jìn)行包括病原學(xué)在內(nèi)的進(jìn)一步檢查嗎？
推薦意見2：對(duì)于平素健康的感冒患者，診斷可基于詳細(xì)詢問病史和體格檢查，不建議做影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。但對(duì)于合并有發(fā)熱＞38℃、氣短、咯血、疑似肺炎、心力衰竭、免疫缺陷、吸入性中毒患者，建議盡快進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查（高質(zhì)量證據(jù)）。
推薦意見3：感冒癥狀若持續(xù)5d不緩解反而加重或癥狀持續(xù)時(shí)間超過10 d，并出現(xiàn)以下情況：稠厚膿性鼻涕和痰液、副鼻竇（通常為單側(cè)）和咽部疼痛加劇、發(fā)熱≥38 ℃、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)增高、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)加快、呼吸困難和(或)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等嚴(yán)重狀況，應(yīng)考慮并發(fā)癥，如繼發(fā)急性細(xì)菌性鼻副鼻竇炎(acute bacterial rhinosinusitis，ABRS)、心血管急癥或結(jié)構(gòu)性肺病，如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、支氣管擴(kuò)張和間質(zhì)性肺炎等急性發(fā)作，建議盡早進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查（高質(zhì)量證據(jù)）。證據(jù)總結(jié)：感冒癥狀通常在2～3 d達(dá)到高峰，5 d后逐步緩解，持續(xù)時(shí)間通常＜10 d［1,32-34］，圖1。感冒可誘發(fā)多種疾病急性發(fā)作和原有基礎(chǔ)疾病惡化，若感冒癥狀5 d后不緩解反而加重，或癥狀持續(xù)時(shí)間超過10 d但少于12周，2020年歐洲鼻副竇炎和鼻息肉意見書（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps,EPOS）將這種狀況定義為急性病毒感染后鼻副鼻竇炎，后者若出現(xiàn)以下羅列的3種或以上狀況，如：發(fā)熱＞38 ℃、癥狀緩解后又加重、單側(cè)鼻副鼻竇局部癥狀、局部疼痛加劇，以及CRP和ESR增高，應(yīng)考慮并發(fā)ABRS，圖2［2］。由于呼吸道病毒感染后易誘發(fā)呼吸道細(xì)菌共感染［35-37］，對(duì)于因感冒而誘發(fā)社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)或結(jié)構(gòu)性肺病急性惡化的高?；颊撸ū?/span>3）和考慮ABRS為耐藥細(xì)菌感染的患者（如90 d內(nèi)用過抗生素或有醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)感染可能），應(yīng)做病原學(xué)檢查［38-39］。
其他證據(jù)：本節(jié)推薦意見借鑒了EPOS和德國呼吸學(xué)會(huì)相關(guān)指南［2,40］。PCT水平通常用于鑒別病毒和細(xì)菌感染，診斷效能高于CRP［41-43］。但近年觀察到，即使PCT不高，也不能排除細(xì)菌感染，特別是不典型致病原，如肺炎支原體和肺炎衣原體［44］。對(duì)于癥狀趨于惡化的患者，應(yīng)進(jìn)行包括細(xì)菌培養(yǎng)在內(nèi)的病原學(xué)檢查。
附注：對(duì)于感冒這種通?？梢宰杂募膊?，早期免去包括影像學(xué)和病原學(xué)在內(nèi)的檢查是可行的，但對(duì)因感冒而導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病惡化或并發(fā)ABRS的患者，則須盡早進(jìn)一步檢查。